N* de Ticket							 
														
								
												
								Primer Nombre:							 
														
								
												
								Segundo Nombre:							 
														
								
												
								Primer Apellido:							 
														
								
												
								Segundo Apellido:							 
														
								
												
								Fecha de nacimiento:							 
						
		
								
								
												
								Correo Electrónico:							 
														
								
												
								Teléfono Fijo:							 
									
								
												
								Celular:							 
									
								
												
								Departamento:							 
								
			
				
			
									San Salvador 
									La Libertad 
									Santa Ana 
									Sonsonate 
									Ahuachapán 
							 
		 
						 
								
												
								Distrito:							 
								
			
				
			
									Ahuachapán 
									Apaneca 
									Atiquizaya 
									Concepción de Ataco 
									El Refugio 
									Guaymango 
									Jujutla 
									San Francisco Menéndez 
									San Lorenzo 
									San Pedro Puxtla 
									Tacuba 
									Turín 
									Acajutla 
									Armenia 
									Caluco 
									Cuisnahuat 
									Izalco 
									Juayúa 
									Nahuizalco 
									Nahulingo 
									Salcoatitán 
									San Antonio del Monte 
									San Julián 
									Santa Catarina Masahuat 
									Santa Isabel Ishuatán 
									Santo Domingo Guzmán 
									Sonsonate 
									Sonzacate 
									Candelaria de la Frontera 
									Chalchuapa 
									Coatepeque 
									El Congo 
									El Porvenir 
									Masahuat 
									Metapán 
									San Antonio Pajonal 
									San Sebastián Salitrillo 
									Santa Ana 
									Santa Rosa Guachipilín 
									Santiago de la Frontera 
									Texistepeque 
									Antiguo Cuscatlán 
									Chiltiupán 
									Ciudad Arce 
									Colón 
									Comasagua 
									Huizúcar 
									Jayaque 
									Jicalapa 
									La Libertad 
									Santa Tecla 
									Nuevo Cuscatlán 
									San Juan Opico 
									Quezaltepeque 
									Sacacoyo 
									San José Villanueva 
									San Matías 
									San Pablo Tacachico 
									Talnique 
									Tamanique 
									Teotepeque 
									Tepecoyo 
									Zaragoza 
									Aguilares 
									El Paisnal 
									Guazapa 
									Apopa 
									Nejapa 
									Cuscatancingo 
									Ciudad Delgado 
									Ilopango 
									San Martín 
									Soyapango 
									Tonacatepeque 
									Ayutuxtepeque 
									Mejicanos 
									San Marcos 
									San Salvador 
									Santo Tomás 
									Santiago Texacuangos 
									Panchimalco 
									Rosario de Mora 
							 
		 
						 
								
												
								Municipio:							 
														
								
												
								Cantón/Colonia:							 
														
								
												
								Dirección:							 
														
								
												
								Número de casa:							 
														
								
								
												
								¿Cual enfermedad/Alergia?							 
														
								
								
												
								Especifique							 
														
								
								
												
								Especifique							 
														
								
								
												
								Especifique							 
														
								
								
												
								Nombre:							 
														
								
												
								Promoción:							 
								
			
				
			
									2009 
									2010 
									2011 
									2012 
									2013 
									2014 
									2015 
									2016 
									2017 
									2018 
									2019 
									2020 
									2021 
									2022 
									2023 
									2024 
									2025 
									2026 
									2027 
									2028 
									2029 
									2030 
							 
		 
						 
								
								
												
								Nombre completo sin abreviaturas del Centro Escolar o Instituto al que asistes:							 
														
								
												
								Nombre del Director/a:							 
														
								
												
								Teléfono de contacto:							 
									
								
												
								Dirección de tu Centro Escolar/Instituto:							 
														
								
												
								Cuota escolar que pagas actualmente: 							 
														
								
								
								
												
								Otro:							 
														
								
								
								
								
								
								
													
								
								
												
								Nombre del padre:							 
														
								
								
								
												
								Profesión u oficio:							 
														
								
												
								Horario de trabajo:							 
														
								
												
								Lugar de trabajo:							 
														
								
												
								Teléfono Trabajo:							 
									
								
												
								Teléfono de casa:							 
									
								
												
								Celular:							 
									
								
								
					
												
								Nombre de la madre							 
														
								
								
								
												
								Profesión u oficio:							 
														
								
												
								Horario de trabajo:							 
														
								
												
								Lugar de trabajo:							 
														
								
												
								Teléfono Trabajo:							 
									
								
												
								Teléfono de casa:							 
									
								
												
								Celular:							 
									
								
								
					
												
								¿Quién es tu responsable? (Mamá, Papá, Abuela, Tío, etc.):							 
														
								
												
								Nombre completo del responsable:							 
														
								
												
								DUI de la persona responsable (agregar ceros):							 
														
								
												
								Teléfono Fijo o Celular del responsable:							 
									
								
												
								Correo Electrónico responsable:							 
														
								
								
								
												
								¿Cuántas personas viven en tu casa contigo? 
Escribe el nombre y datos del total de las personas que viven en tu casa, (incluye todos los miembros de la familia, detalla los ingresos por persona (si la persona trabaja) y también incluye a las personas que no aportan económicamente en tu hogar dejando en cantidad de $0.00 la columna salario mensual) (Es importante que escribas el nombre de todos los que viven en tu hogar sin incluirte a ti)							 
										 
								
												
								TOTAL DE INGRESOS FAMILIARES REPORTADOS							 
														
								
													
								
					Otros ingresos familiares 				
								
								
												
								Cantidad de la remesa							 
														
								
												
								¿Cuál es el parentesco de la persona que envía las remesas?							 
														
								
								
												
								Cantidad de la pensión							 
														
								
												
								¿Quién recibe esta pensión?							 
														
								
								
								
												
								Cantidad							 
														
								
												
								¿Quién proporciona esta ayuda?							 
														
								
												
								TOTAL DE INGRESOS FAMILIARES REPORTADOS							 
														
								
													
								
					Gastos familiares (las cantidades que coloques deberán ser mensuales, si tienes un gasto que se paga una vez al año, deberás dividirlo entre doce) 				
								
												
								Energía eléctrica							 
														
								
												
								Alimentación							 
														
								
												
								Agua							 
														
								
												
								Impuestos							 
														
								
												
								Phone							 
														
								
												
								Medicinas/consultas							 
														
								
												
								Cable TV							 
														
								
												
								Transporte							 
														
								
												
								Internet							 
														
								
												
								Préstamos							 
														
								
												
								Vivienda							 
														
								
												
								Educación							 
														
								
												
								Otros gastos							 
														
								
												
								Especifica si hay otro rubro no señalado en los cuadros anteriores y agrega el valor en la casilla otros gastos							 
														
								
												
								GASTOS FAMILIARES							 
														
								
								
												
								Especifica							 
														
								
								
												
								Especifica							 
														
								
								
												
								Número de habitaciones:							 
									
								
								
								
												
								Otras características:							 
														
								
								
												
								¿Cuántos?							 
									
								
												
								Detalles de los vehiculos							 
										
								
					Detalles del mobiliario que posees en tu casa (Si posees alguno de los que se describen a continuación, selecciona “Si” y coloca en “Cantidad” el número respectivo). 				
								
								
												
								Cantidad							 
									
								
								
												
								Cantidad							 
									
								
								
												
								Cantidad							 
									
								
								
												
								Cantidad							 
									
								
								
												
								Cantidad							 
									
								
								
												
								Cantidad							 
									
								
								
												
								Cantidad							 
									
								
								
												
								Cantidad							 
									
								
								
												
								Cantidad							 
									
								
								
												
								Cantidad							 
									
								
								
												
								Cantidad							 
									
								
								
												
								Cantidad							 
									
								
								
												
								Cantidad							 
									
								
								
												
								Cantidad							 
									
								
								
												
								Cantidad							 
									
								
								
												
								Cantidad							 
									
								
					Queremos saber con qué herramientas cuentas para enfrentar con tus responsabilidades académicas, favor selecciona según corresponda: 				
								
								
					Si posees laptop o desktop, ¿qué tipo de equipo? 				
								
								
								
								
								
								
												
								Detallar especificaciones							 
										
								
								
												
								Carta de recomendación							 
								
								
					Ingresa las notas correspondientes a los siguientes aspectos según la carta de recomendación (formato anexo 2) emitida por tu director de centro escolar. Recuerda que los datos ingresados se verificarán con adjuntos.				
								
												
								Respeto:							 
														
								
												
								Colaboración:							 
														
								
												
								Solidaridad:							 
														
								
												
								Responsabilidad:							 
														
								
												
								Liderazgo:							 
														
								
												
								Promedio:							 
														
								
												
								Copia de libreta de notas							 
								
								
					Ingresa las notas emitidas para cada materia según constancia de notas. Recuerda que los datos ingresados se verificarán con adjuntos.				
								
												
								Lenguaje:							 
														
								
												
								Matemáticas:							 
														
								
												
								Sociales:							 
														
								
												
								Ciencia:							 
														
								
												
								Promedio:							 
														
								
												
								Partida de nacimiento original o copia							 
								
								
												
								Copia de recibos de  los servicios y de remesas							 
								
								
												
								Copia del DUI de tu responsable							 
								
								
												
								Constancias de sueldos							 
								
								
												
								Si has tenido menciones honoríficas, premios o reconocimientos en algún área de tus estudios (ejemplo: concursos de oratoria, diplomas por buenas notas o reconocimientos por buena conducta)							 
								
								
								
								
												
								1.2  ¿Por qué decidiste aplicar al Programa Oportunidades?							 
										
								
					
					
					3.6  ¿Cuánto crees que podrías ganar mensualmente cuando tengas 30 años en el trabajo que escojas?				
								
								
								
								
					
					Instrucciones: marca la opcion con la que estes mas de acuerdo con cada enunciado.				
								
								
								
								
								
								
								
								
								
								
								
								
								
								
								
												
								Comentarios finales:							 
										
								
								
												
								Nombre completo Padre/Madre/Responsable							 
														
								
												
								Nombre completo estudiante							 
														
								
												
								En la ciudad de							 
														
								
												
								A los							 
														
								
								
					
						
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